MỤC TIÊU: Sau khi học xong học viên có khả năng:

1. Mô tả cấu tạo giải phẫu của vùng mắt.

2. Nắm được giải phẫu ứng dụng vùng mắt trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mi dưới.

 

NỘI DUNG

1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN ĐỘNG MI TRÊN

1.1. Hình thể ngoài mi mắt

Mỗi mắt có hai mi mắt: Mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi. Giải phẫu đại thể mi mắt bao gồm những đặc điểm sau:

- Mặt trước: Giới hạn trên là dọc bờ dưới cung mày (gần tương ứng với bờ trước trần ổ mắt), giới hạn dưới là bờ tự do mi trên.

 

Hình thể ngoài mi mắt

1.      Mống mắt. 2. Củng mạc 3. Góc mắt trong 4. Góc mắt ngoài 5a. mi dưới.

5b. bờ tự do mi dưới. 6a. Mi trên. 6b. Bờ tự do mi trên. 7. nếp mi trên. 8a. Đầu cung mày. 8b. Điểm giữa cung mày. 8c. Đuôi cung mày.

- Mặt sau: Có kết mạc mi che phủ, màu hồng, trơn bóng. Khi nhắm mắt hay mở mắt thì kết mạc mi luôn áp sát vào nhãn cầu.

Bờ tự do mi mắt: Mi mắt có hai bờ tự do, bờ mi trên và bờ mi dưới. Khi nhắm mắt hai bờ mi áp sát và khép kín tạo thành một đường cong quay lên trên và ra sau. khi mở mắt hai bờ tự do cách xa nhau tạo thành khe mi nằm ngang.

Lỗ lệ: Có hai lỗ lệ nằm trên bờ tự do của hai mi cách góc mắt trong khoảng 6 mm, lỗ có hình bầu dục kích thước khoảng 1/4 mm, quanh lỗ lệ có một vùng vô mạch màu trắng hơi gồ cao hơn bờ mi gọi là điểm lệ.

- Lông mi: Lông mi được xếp thành 2- 3 hàng trên bờ tự do mi ngay trước đường xám. Lông mi có vai trò quan trọng về mặt thẩm mỹ và bảo vệ mắt, cho nên bảo tồn tối đa số lượng và hình thể ngoài khi can thiệp phẫu thuật.

- Khe mi: Khe mi có hình e-lip, hơi nằm ngang, không đều. Ở bờ mi trên hơi cong hơn ở 1/3 giữa. Với sự hỗ trợ của cơ trán, khe mi có thể mở rộng thêm 2-3 mm.

- Góc mắt: Góc mắt là vùng n i giữa mi trên và mi dưới, có hai góc mắt:

+ Góc mắt ngoài nhọn. Góc mắt trong tròn và rộng.

+ Túi kết mạc phía dưới sâu hơn ở vùng điểm lệ tạo thành hồ lệ nhận nước mắt và đổ vào điểm lệ và lệ đạo.

- Cục lệ: Là một khối hình bầu dục màu hồng, bề mặt gồ ghề không đều, cục lệ có những tuyến bả nhờn và tuyến lệ phụ.

1.2. Cấu tạo mi trên và các thành phần liên quan

Mi trên bao gồm nhiều lớp tổ chức khác nhau tùy theo cách phân chia của từng tác giả và được mô tả như sau:

1.2.1. Da mi

Da mi trên là phần da mỏng nhất trong cơ thể. Phần mỏng nhất phần tiếp giáp với bờ tự do mi chỉ khoảng 0.3 mm và tăng dần lên đến bờ dưới cung mày, độ dày da ở khu vực phía trên sụn là khoảng 0,8 mm, dưới lông mày là khoảng 1 - 1,3 mm. Da mi dễ di động, có mạng lưới mạch máu phong phú. Da mi có lông ngắn, tuyến bã, tuyến mồ hôi, bám dính lỏng lẻo vào cơ vòng mi ở phía dưới. Ở người cao tuổi, các sợi tạo keo, sợi chun bị thoái hóa nên da mất trương lực, rủ xu ng gây biến đổi hình thể, che phủ lên nếp mi tạo nên tình trạng sa trễ mi trên.

Lớp mô dưới da mi là một lớp tế bào liên kết thưa và mỏng kết n i lớp cơ bên dưới và lớp trung bì. Trong lớp cơ liên kết này không chứa mỡ làm cho dễ bị đọng dịch mô bình thường và cả dịch mô bệnh lý sau chấn thương, sau phẫu thuật và viêm nhiễm dễ dàng thấm qua, lan rộng, do đó mi dễ bị sưng nề nhanhốchóng khi bị những tổn thương tại chỗ và lân cận.

1.2.2. Tổ chức cơ

Mi trên có hai cơ chính là cơ vòng mi và cơ nâng mi trên. Cơ vòng mi có nhiệm vụ nhắm mắt còn cơ nâng mi có nhiệm vụ mở mắt. Ngoài ra còn 3 cơ nhỏ khác là cơ Muller, cơ Riolan và cơ Horner.

Cơ vòng mi: Bao quanh khe mi, có nhiệm vụ nhắm mắt, các thớ cơ tạo thành nhiều vòng tròn đồng tâm, tập trung thành từng bó và chia thành 3 phần: phần trước sụn, phần trước cân và phần hốc mắt.

Giải phẫu cơ vòng mi

+ Phần mi chia thành 3 nhóm: Nhóm rìa bờ mi, nhóm trước sụn mi và nhóm trước vách ngăn. Nhóm trước sụn nằm ngay trước sụn mi trên và mi dưới, làm thành một vòng khép kín từ góc trong đến góc ngoài khe mi. Nhóm trước vách ngăn bao gồm các thớ cơ vòng rộng nhất và nằm ở vị trí ngoài rìa nhất của mi mắt.

+ Phần hốcc mắt của cơ vòng mi: phần ngoài cùng của cơ, trải rộng trên xương trán, phần trước hố thái dương, phần trong xương gò má và ngành lên xương hàm trên.

Cơ vòng mi co làm hẹp khe mi, nhắm mắt lại, do thần kinh số  VII chi phối. Khi liệt VII, cơ vòng mi bị liệt tạo ra hiện tượng mắt nhắm không kín. Trong phẫu thuật cần tôn trọng và bảo tồn t i đa cơ vòng mi để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ mắt.

* Cơ nâng mi trên:

Cơ nâng mi trên có nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác. Ngay sát dưới là chỗ bám của cơ trực trên vào vòng Zinn trong đỉnh hốc mắt đi ra. Cấu tạo phần thân cơ trong hốc mắt là cơ vân. Cơ tỏa ra trước theo hình nan quạt, kích thước cơ tại nguyên ủy chỉ 4mm nhưng khi ra ngoài trung tâm hốc mắt rộng lên 8mm. Bao xơ quanh thân cơ nâng mi dính với bao xơ của cơ trực trên. Tổ chức xơ này chia nhánh xu ng cùng đồ mi trên và bao Tenon. Chính mối liên kết này giúp mi chuyển động theo nhãn cầu khi bệnh nhân liếc mắt xu ng dưới hay lên trên. Đến gần sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng xơ Whitnall và chuyển thànhốcân. Dây chằng Whitnall đóng vai trò như ròng rọc để cơ nâng mi chuyển lực vector từ hướng trước - sau thành hướng trên - dưới. Khi cơ nâng mi ở trạng thái nghỉ, dây chằng Whitnall giữ nguyên tại vị trí trong khi đó cân cơ nâng mi rút vào phía trong hốc mắt, cơ chế này giúp cho mắt nhắm kín hơn. Khi cơ nâng mi hoạt động dây chằng Whitnall cũng chuyển động lên xu ng hỗ trợ mi di chuyển. Vai trò của dây chằng Whitnall rất quan trọng nên cần tôn trọng không làm tổn thương trong lúc phẫu thuật.

Cân cơ nâng mi rộng 18mm, dài khoảng 14 -20 mm và tiếp tục tỏa theo hình nan quạt ra phía trước, phần lớn cân bám vào cơ vòng mi, phần ít hơn bám vào 1/3 trên trước sụn mi. Cân cơ nâng mi còn cho các sợi xơ đi lên bám ngay dưới bề mặt da giúp hình thành nếp mí. Ở một s người (chủ yếu là người châu Á) không có, hoặc có rất ít các sợi cân nhỏ này nên nếp gấp mi trên rất mờ hoặc không nhìn thấy được gọi là mắt một mí. Đây là đặc điểm cần chú ý trong phẫu thuật tạo hình nếp mi trên.

* Cơ Muller:

Cơ Muller ở mi trên có tác dụng hỗ trợ vận động mi mắt. Cơ có tác dụng nâng mi khoảng 2mm. Cơ được chi phối bởi dây thần kinh giao cảm. Cơ nằm ngay mặt sau cân cơ nâng mi bám chặt kết mạc ở phía sau, đặc biệt là ngay trên bờ sụn mi trên.

1.2.3. Cân vách hốc mắt

Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng được cấu tạo như màng liên kết. Phía trên cân vách hốc mắt bám vào màng xương hốc mắt, phía dưới liên tục với cân cơ nâng mi trên cách sụn mi 10 - 12 mm. Vách hốc mắt ngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước và xu  ng  dưới. Khi vách hốc mắt thoái hóa theo tuổi, nhất là giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt.

                             Cấu trúc giải phẫu cân vách hốc mắt

1.2.4. Đệm mỡ ổ mắt

Mi trên thường có hai đệm mỡ: Đệm mỡ trong (Medical fat pad) và đệm mỡ ngoài (Preaponeurotic fat pad), còn gọi là đệm mỡ trước cân. Đệm mỡ trong nhạt màu hơn và chứa nhiều mạch máu hơn do chứa nhiều xơ và nằm  gần cung động mạch mi mắt. Đệm mỡ này thường thoát vị qua vách ngăn bị yếu tạo nên bọng mỡ trong. Đệm mỡ ngoài lớn hơn, có màu vàng hơn do lượng xơ ít và ít mạch máu hơn đệm mỡ trong. Trên lâm sàng đệm mỡ ngoài nằm trực tiếp trên bề mặt của cơ nâng mi và dưới cân vách ổ mắt. Đây là m c giải phẫu quan trọng để tìm cân cơ nâng mi trong phẫu thuật vùng mi mắt.

Các túi mỡ ổ mắt

Khi phẫu thuật vùng mi trên cần phân biệt rõ giữa tuyến lệ và đệm mỡ  ổ mắt. Tuyến lệ ở phía ngoài hơn, màu hồng sẫm và chia thànhốcác thùy tuyến, còn đệm mỡ thì có màu vàng, nhiều mạch máu và không chia thànhốcác thùy nhỏ như tuyến lệ. Bất kỳ một tác động vào tuyến lệ có thể gây nên tình trạng khô mắt cho bệnh nhân.

1.2.5. Tổ chức xơ và sụn

Tổ chức xơ và sụn tạo nên khung đỡ mi mắt. Hệ th ng xơ này khá vững chắc và bao gồm nhiều bộ phận:

Sụn mi: Thực chất là tổ chức xơ đàn hồi đóng chắc lại và phần rìa tạo thành bờ tự do của mi, đóng vai trò như bộ khung của mi mắt. Mỗi mắt gồm hai sụn mi: sụn mi trên và sụn mi dưới. Sụn mi trên dài khoảng 30 mm, cao hơn 10 mm ở phần giữa, 2 góc sụn thon nhỏ, hình thành một hình bầu dục nằm ngang, sụn mi trên hơi lõm về phía sau ôm sát mặt trước nhãn cầu. Sụn mi dưới gi ng hìnhốchữ nhật, dài 30 mm, cao 3 - 4 mm, hơi lõm ở mặt sau.

Dây chằng mi: Các dây chằng mi tăng cường hoạt động cho mi mắt. gồm dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài.

Hệ thống dây chằng vòng mi

A. Dây chằng Whitnall. B. Cân cơ nâng mi. C. Dây chằng góc mắt trong.

D. Dây chằng góc mắt ngoài.

1.2.6. Kết mạc

Kết mạc là lớp niêm mạc trong su t nằm ở mặt sau mi. Ở mi trên, kết mạc chạy lên trên rồi quặt xu ng dưới phủ trước nhãn cầu tạo thành túi cùng kết mạc mi trên. Ở mi dưới, kết mạc đi xu ng dưới và quặt ngược lên trên tạo thành túi cùng kết mạc mi dưới. Kết mạc mi n i với da ở sau đường xám. Kết mạc cùng đồ lỏng lẻo cho phép mi và nhãn cầu có thể vận động dễ dàng.

1.2.7. Mạch máu và thần kinh

* Động mạch: Hệ thống động mạch mi mắt được tách ra từ 2 nguồn chính: Động mạch mi mắt và động mạch mặt.

Động mạch nuôi dưỡng mi mắt

a. Động mạch mi trong. b. Động mạch mi ngoài. c. Cung động mạch mi trên.

d. Cung động mạch bờ mi trên. e. Cung động mạch bờ mi dưới.

f. Động mạch góc.

+ Nguồn từ động mạch mi mắt: Là nguồn nuôi dưỡng chínhốcủa mi mắt. Các động mạch mi được tách ra từ động mạch mắt ở vị trí tận cùng ngay dưới ròng rọc cơ chéo lớn. Các động mạch mi trên và mi dưới xuyên qua vách ngăn ổ mắt, sau đó động mạch mi trên đi ra ngoài qua phía trên dây chằng mi trong, còn động mạch mi dưới đi dưới dây chằng mi trong. Cả hai động mạch chạy dọc bờ tự do hai mi tạo thànhốcung động mạch trên sụn. Khi đến phía ngoài khe mi cung động mạch nối với các nhánh mi - thái dương của động mạch lệ. Cung động mạch mi có 4 nhánh đi đến mặt trước sụn mi và một phần cơ nâng mi trên.

+ Nguồn từ động mạch mặt (nhánhốcủa động mạchốcảnh ngoài): Các nhánhốcu i của động mạch mặt cho các nhánh nuôi dưỡng mi dưới và nối với các nhánh của động mạch mắt bởi động mạch góc mắt trong.

* Tĩnh mạch: Ở mi mắt có hai mạng tĩnh mạch:

+ Mạng tĩnh mạch nông: Mi trên mạng tĩnh mạch nông chạy trước cơ vòng mi, đổ về các nhánh tĩnh mạch góc mắt, về rẽ trên và dưới tĩnh mạch mắt và mạng tĩnh mạch thái dương ở ngoài. Ở mi dưới mạng tĩnh mạch nông đổ về tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch gò má và tĩnh mạch thái dương.

+ Mạng tĩnh mạch sâu: Ở mi trên có hai cung tĩnh mạch sụn và cung tĩnh mạch bờ mi cùng đổ về hệ tĩnh mạch mắt và tĩnh mạch thái dương. Ở mi dưới có các tĩnh mạch ở sau chạy dọc bờ dưới dây chằng mi trong đổ vào tĩnh mạch lệ - hốc mắt.

 Tĩnh mạch nuôi dưỡng vùng mi mắt

A.  Cung tĩnh mạch mi trên. B. Cung tĩnh mạch mi dưới.

B.  C. Tĩnh mạch góc. D. Tĩnh mạch mi trên.

* Bạch huyết: Bạch huyết mi mắt gồm có hai hệ th ng chính gồm: Đám rối bạch huyết nông trước sụn, dẫn lưu bạch huyết  cho da và cơ vòng  mi. Đám rối bạch huyết sâu sau sụn: Dẫn lưu bạch huyết cho sụn mi và kết mạc.

* Thần kinh:

+ Thần kinh vận động: Chi phối cơ nâng mi trong động tác mở mắt do nhánh của dây III. Chi phối cơ vòng mi do nhánh của dây VII.

+ Thần kinh cảm giác: Ở mi trên thần kinhốcảm giác được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mắt (nhánh V1), ở mi dưới được chi phối bởi nhánh dưới hốc mắt của dây thần kinh hàm trên (nhánh V2). Các sợi thần  kinhốcảm giác của mi mắt đi ngay dưới lớp cân dưới cơ vòng mi, không phụ thuộc vào lớp ở trước vách ngăn dày hay mỏng, gần như vuông góc với các thớ cơ vòng, đi về phía bờ tự do và chui vào sụn mi đến cách bờ mi khoảng 3-4 mm. Mi trên có 5 sợi: sợi to nhất ở giữa mi gần vuông góc với bờ mi ở phía dưới đồng tử, hai sợi nhỏ ở phía trong và phía ngoài nằm cách sợi giữa 5-6 mm, một sợi nhỏ ở phía ngoài cùng gần góc mắt ngoài. Kích thước các sợi nhỏ từ 0.1 - 0.3 mm và không đều nhau. Các sợi thần kinh thường đi kèm một động mạch nhỏ tạo nên những bó mạch thần kinh nhỏ. Có thể bảo tồn được tất cả các sợi thần kinh này trong phẫu thuật tạo hình vùng mi mắt.

+ Thần kinh giao cảm: Từ hạchốcổ các nhánh thần kinh giao cảm đi theo động mạch mắt rồi chia nhánhốcho các cơ trơn trong ổ mắt và các mạch máu. Thần kinh giao cảm chi phối cơ Muller, khi liệt giao cảm bệnh nhân có sụp mi nhẹ.

1.3. Sinh lý vận động mi trên

Mi mắt bao hàm một phức hợp giải phẫu - sinh lí, gồm nhiều lớp cấu trúc với một liên kết thần kinh nhãn khoa chặt chẽ, có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố bên ngoài, dàn đều nước mắt lên  giác mạc và kết mạc nhờ những động tác chớp mắt, điều chỉnh lượng ánh sáng vào mắt. Hơn nữa, mi mắt với lông mi và lông mày tạo nên dáng vẻ  thẩm mỹ và đặc điểm riêng của mỗi cá nhân.

Động tác mở mi trên: mi trên được nâng lên trong động tác mở mắt do tác dụng hợp lực của 4 cơ. Cơ nâng mi trên, cơ Muller, cơ Riolan và cơ trán. Cơ nâng mi là cơ mở mắt chủ yếu. Động tác nhắm mi do cơ vòng mắt đảm nhiệm, được dây thần kinh mặt chi phối. Cơ vòng phần hốc mắt đóng vai trò quan trọng trong nháy mắt chủ động và nhắm mắt cố. Phần cơ vòng trước  vách ngăn tham gia vào động tác nháy mắt chủ động và chớp mắt không chủ động. Phần cơ vòng trước sụn đóng vai trò quan trọng trong chớp mắt không chủ động. Khi nhìn lên và xu ng, cả 2 mi trên vận động theo nhãn cầu. Biên độ vận động mi (biên độ di chuyển của bờ tự do ở trung tâm mi giữa nhìn xuống đến nhìn lên tối đa) đặc trưng cho chức năng vận động mi trên. Khi có một tổn thương của bản thân cơ tham gia vận động mi mắt hay thần kinhốchi phối cơ đó đều ảnh hưởng tới động tác nhắm hay mở mắt.

2. ỨNG DỤNG GIẢI PHẪU MI MẮT TRONG TẠO HÌNH MI MẮT

            Mi mắt có 2 bình diện. Khuyết mi được xếp loại theo một bình điện hay cả bề dày, một phần ba hay phần ba hay toàn bộ mi mắt, khuyết mi trên hay mi dưới.

2.1. Ứng dụng trong tạo hình khuyết mi mắt

            - Khuyết lớp nào hay cả bề dày?

            - Khuyết rộng bao nhiêu phần mi?

            - Có chuyển vạt được không hay phải ghép rời?

2.2. Đệm mỡ mi mắt và ứng dụng

            - Là phần ngăn cách giữa cơ vòng mi và cơ nâng mi.

            - Mi trên có 3 đệm mỡ.

            - Mi dưới có 2 đệm mỡ.

            - Cần cân nhắc khi cắt bỏ đệm mỡ (nên di chuyển đệm mỡ).

            - Đệm mỡ có nhiều mạch máu và liên quan đến mỡ hốc mắt-Cầm máu.

            - Đệm mỡ mi dưới có liên quan đến cơ chéo bé, khi cắt cần cẩn thận.

 

2.3. Đệm mỡ mi và phẫu thuật sụp mi/tạo nếp mi

            - Không nên gây tổn thương đệm mỡ mi.

            - Lấy đệm mỡ làm mốc để tìm cơ nâng mi.

            - Đặt chỉ treo cơ trán (silicon) nên ở trên đệm mỡ.

            - Không nên chọc mò.

2.4. Ứng dụng giải phẫu cơ nâng mi trong tạo hình mi

            - Cơ nâng mi có cấu trúc đặc biệt (tác động lên mi qua cân cơ, thông qua dây chằng Witnall).

            - Cắt rời cân cơ nâng mi chưa chắc đã hạ được mi.

            - Hai sừng cơ nâng mi có tác dụng mạnh nhất.

            - Muốn xác định cân cơ nâng mi cần tìm đệm mỡ mi.

            * Cơ nâng mi:

            - Là một cơ có cấu trúc rất đặc biệt.

            - Phần cân và cơ chuyển đổi qua dây chằng Whitnall, có vẻ như phần cân cơ hoạt động là chính.

            - Nếu tổn thương dây chằng sụp mi nặng thêm (không sinh lý).

            - Cùng nhánh dây III cho cơ trực trên chi phối nên đồng vận với cơ trực trên.

 

            * Cơ Muller:

            - Là cơ trơn có thể nâng mi thêm 1-2 mm.

            - Bám từ bờ trên sụn mi đến mặt dưới cơ nâng mi.

            - Có nhiều mạch máu.

            - Thần kinh giao cảm chi phối.

            - Quá hoạt động trong bệnh Basedow (Grave).

            - Có thể lấy bỏ trong điều trị co rút mi hay gấp cơ điều trị sụp mi nhẹ.

            * Ứng dụng trong điều trị sụp mi:

            - Chỉ định phẫu thuật dựa vào chức năng cơ nâng mi.

            - Không can thiệp quá dây chằng Whitnall.

            - Nếu chức năng cơ nâng mi quá yếu (đứt cơ nâng mi, liệt thần kinh) – Phẫu thuật treo cơ trán.

 

            * Ứng dụng trong phẫu tích tìm cân cơ nâng mi:

            - Da và cơ vòng mi (rất mỏng dày 1-2 mm).

            - Cân vách hốc mắt (màng xơ nhiều lớp, đi từ hốc mắt đến bờ trên sụn mi).

            - Đệm mỡ mi (2 với mi trên): Tôn trọng đệm mỡ mi.

            - Cân cơ nâng mi màu trắng, di động khi nhìn lên trên.

            - Khâu lại chỗ bám cơ (sụp mi tuổi già), cắn ngắn cân cơ (sụp mi bẩm sinh).

            - Bên dưới có cơ Muller rất hay chảy máu (có thể gấp cơ Muller).

 

2.5. Phẫu thuật treo cơ trán

            - Sụp mi chức năng cơ nâng yếu.

            - Mi bị cố định tạm thời lên cơ trán nên sẽ có hở mi một thời gian -> Kiểm tra dấu hiệu Bell.

            - Cân cơ đùi hay sợi Silicone hay Goretex đều gây xơ hóa và giữ mi sau khi chỉ bị lỏng.

            - Cẩn thận với cân cơ đùi (xơ hóa nhiều gây co rút mi, hở mi, quặm mi trên).

            - Càng tạo ít sẹo càng tốt (chọc 1 lỗ).

            - Tránh gây rụng lông mày.

 

TS. BS. Trần Trọng Dương

Viện trưởng Viện Nghiên cứu và Đào tạo Y Dược Việt Nam - Hàn Quốc

Phó Trưởng Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Đại Nam